6月28日下午,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》)。该《意见》被视为全面医改以来,基本医保支付方式改革的第一份专属纲领性文件。

《意见》明确提出了2017年到2020年的改革目标,即到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

其中,医保支付方式最大的变化就是,通过推行“按病种付费”来降低“按项目付费”的占比。

那么,这项医保新政将要重点推行的“按病种付费”是几个意思?下面我们来说一说——

什么是按病种付费?

目前来讲,我们常说的“按病种付费”,适用于住院医疗服务。

患者从入院开始,按病种治疗管理流程接受规范诊疗,最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、药品……所有费用一条龙打包,医院按标准收费,医保和患者按规定比例付费。

除患者使用了“除外内容”的耗材,以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房,其床位费超出普通病房标准的部分可单独进行收费外,医院不得另收其他费用。

为什么要推行“按病种付费”?

推动“按病种付费”的初衷,是为抑制过度用药和“小病开大药方”的现象。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立介绍,以按病种支付为主要的支付方式,比如一旦诊断出来是阑尾炎,给定一个固定的价位,可能是国家或地区治疗阑尾炎平均的成本,那么医院要控制成本,如果多开药多做不必要的检查和治疗,就会增加成本,赚的就少了。

现在,“按病种付费”的最大好处则是有利于医保的控费。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春表示, “按项目付费”,医院有多开药的动力,医保花的钱就会多;而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。

“按病种付费”,北京到了哪个阶段?

其实,早在2011年,国家发展改革委、卫生部就已经推进开展按病种收费方式改革试点。

北京实行“按病种付费”已有6年。

据北京市人力社保局、市卫生局、市财政局、市发改委2011年7月发布的《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》,确定北京大学人民医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京天坛医院6所医院,试点第一批按病种分组付费(DRGs)工作。

这种命名为DRGs的分组付费方法,全称为Diagnosis Related Groups(疾病诊断相关分类),目前,美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。

具体怎么操作呢?

按病种分组付费制启动后,对于参加城镇职工医保和居民医保的人员,该病种的定额费用,由参保人员和医保基金共同支付。

参保人员需支付的费用包括三部分,即住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。

医保基金支付的是病种分组的定额标准(上一年同一病组的社会平均医疗费用)与参保人员所支付医保相关费用的差额部分。

以城镇职工基本医疗保险为例计算个人支付费用

举个栗子:

以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例,定额标准为64426元,如患者本次住院实际发生费用为60000元,低于定额标准,为不增加患者负担,实行按病种分组(DRGs)付费后,对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算,而不按64426元计算,其4426元的差额费用由医保基金支付医院。如果费用高于定额标准的话,则按定额标准计算付费。

责任编辑:李红英(QN0016)  作者:巢晶